טופס 169 ב' – אישור מסירת מידע

מידע רפואי של כל אדם במדינת ישראל נחשב למידע מסווג והחוק אינו מאפשר להעביר את המידע הזה ללא הסכמתו של החולה. עם זאת, ישנם מקרים רבים בהם נדרשת העברה של המידע למוסדות המדינה כמו הביטוח הלאומי ורשות המיסים. לצורך כך נוצר טופס 169 ב' שמהווה אישור מסירת מידע. להורדת הטופס לחצו כאן

מהו אישור מסירת מידע?

המידע הרפואי של כל אדם ואדם הינו מידע מסווג, גילוי שלו לאדם שאינו מוסמך לכך עשוי לגרום נזק משמעותי לאותו אדם, לפגוע בשמו הטוב, ביכולת הפרנסה שלו ואף עשוי לפגוע בגופו ונפשו. לכן, קופות החולים ומוסדות רפואיים שונים (כמו בתי חולים), אינם רשאים להעביר כל מידע הודות המטופלים שלהם.

במקרים בהם אזרח נדרש להעביר מידע רפואי רלוונטי לגורם מדיני ומעבר לכך המידע נדרש להגיע ישירות מהגורם המטפל של אותו אזרח, ישנה דרישה לחתימה על אישור מסירת המידע. בדיוק לצורך כך קיים טופס 169 ב'.

באילו מקרים נדרש להגיש טופס 169 ב'?

הדרישה להגיש טופס 169 ב' מגיעה כשהמוסד לביטוח לאומי או רשות המיסים נדרשים להעריך את המצב הרפואי של אותו אדם. המקרי העיקרי הינו בעת הגשת בקשה לקבלת אחוזי נכות לצורך קבלת פטור ממס הכנסה. בעת הגשת הבקשה לקיום וועדה רפואית, מלבד ההצהרה של האזרח נדרש גם אישור של המידע על ידי גורם שאינו בעל אינטרס וזהו המוסד המטפל של אותו אדם.

חשוב לזכור שאין אף מקרה בו ניתן לחייב אתכם להעביר את המידע הרפואי שלכם. אך, במקרה בו תרצו לקבל אחוזי נכות (לכל מטרה) תדרשו לחתום על אישור מסירת המידע, כי ללא מידע זה הוועדה לא תוכל לדון בתיק שלכם באופן מלא.

מה טופס זה מכיל?

מדובר בטופס קצר מאוד הכולל בתוכו פירוט של המוסדות הרפואיים שלהם ניתן האישור למסירת המידע. ניתן לסמן מוסד יחיד או מספר מוסדות לפי הצורך. המוסדות שיכולים לקבל את האישור הינן קופות החולים, בתי חולים, בתי חולים לבריאות הנפש ועוד. בהמשך הטופס יהיה עליכם למלא את הפרטים האישיים שלכם (שם מלא ומספר תעודת זהות) ולחתום על ההצהרה.